O que é LASIK?

• Vemos Entender História Lasik

•   Entendendo dificuldade em enxergar

• História Cirurgia Refrativa

•   Introdução à História

•   O que é RK?

•   O que é PRK?

•   O que é excimer laser?

•   O que é LASIK?

•   Diferencas entre PRK e LASIK

• Equipamentos

Introdução

O LASIK é a abreviação de “laser-assisted in situ keratomileusis” e com certeza é a cirurgia refrativa mais comumente utilizada no mundo de hoje. E porque é tão popular? Porque o LASIK tem várias vantagens sobre os outros métodos, incluindo pouco incomodo depois da cirurgia (absolutamente sem dor durante o procedimento), um grande número de sucesso e também uma boa visão depois de 24horas de cirurgia (20/60 ou melhor, chegando a alguns casos em 20/25).

Vamos entender um pouco da História do LASIK.

Entendendo a dificuldade em enxergar

A córnea é a parte do olho que ajuda-nos a focar a luz e criar a imagem na retina. Ele funciona da mesma maneira que as lentes em uma câmera focando a luz e criando a imagem no filme. A “inversão” e o foco é também conhecido como refração. Normalmente se o formato da córnea e do olho não é perfeito, pode gerar imagens fora-de-foco (embaçadas) na retina. Essas imperfeições na capacidade de focar objetos são chamadas de erros refrativos. Existem três tipos mais comuns de erros refrativos: miopia, hipermetropia e astigmatismo. Pessoas com miopia tem dificuldades de enxergar objetos distantes, pois a imagem “se forma” antes de chegar a retina. Pessoas com hipermetropia tem mais dificuldades em ver objetos próximos, pois a imagem “se forma” depois da retina. Astigmatismo é a distorção da imagem na retina causado por irregularidades na córnea (ou lentes) do olho. Combinações de miopia e astigmatismo ou hipermetropia e astigmatismo é comum. As operações cirúrgicas para a correção do poder de foco dos pacientes é chamado de cirurgia refrativa. No caso do LASIK, uma quantidade especifica de tecido corneano é retirado por um tipo especial de laser (chamado Excimer Laser) para dar um outro formato à córnea, compensando esses problemas.

Entretanto, a córnea com miopia terá miopia para sempre, mas com o LASIK nos poderemos enxergar, pois a nova forma da córnea ajuda a formar a imagem o mais próximo da retina.

História da Cirurgia Refrativa

Introdução à História

Desde os anos 40, diferentes tipos de cirurgia têm sido desenvolvidos para corrigir erros de refração permanentemente. Atualmente, existem vários tipos de cirurgias refrativas, algumas bastante utilizadas há décadas, outras ainda em fase experimental. Dentre as cirurgias refrativas que apareceram, as mais importantes são a ceratotomia radial (RK) e a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e a nova e mais moderna LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis).

O que é a cerotomia radial?

A ceratotomia radial (RK) corrige a miopia através do aplanamento da córnea, com uma série de cortes (incisões) na parte central da córnea. Um bisturi com ponta retrátil de diamante é utilizado para realizar a cirurgia. A zona óptica (parte central da córnea, responsável pelo nosso principal tipo de visão) é definida através de um anel circular. A espessura da córnea é medida, e a ponta do corte de diamante é estendida até ficar com o comprimento apropriado. As incisões são feitas a partir da borda da zona óptica até a borda da córnea. Desse modo, a zona óptica central não é tocada. A RK somente pode ser utilizada no tratamento de baixos graus de miopia e astigmatismo; por outro lado, o LASIK pode tratar hipermetropia e graus mais altos de miopia e astigmatismo.

O que é a ceratectomia fotorrefrativa?

A ceratectomia fotorrefrativa (PRK) é um procedimento cirúrgico que utiliza um raio laser extremamente preciso para remover tecido corneano, com o objetivo de corrigir erros de refração. A PRK é realizada na superfície da córnea. Considerando que, na PRK, uma grande parte do epitélio corneano (a camada externa de células) precisa ser removida, pode-se dizer que essa cirurgia equivale ao esfolamento do olho ou a uma raspagem corneana, causando muita dor, irritação, lacrimejamento, visão embaçada e a sensação de corpo estranho. Após a PRK, a visão fica embaçada nos primeiros dias, mas melhora com a cicatrização do epitélio corneano e a retirada dos curativos. Ao final de uma semana, a visão estará razoavelmente boa. A correção geralmente se estabiliza após um período de seis meses. 

O que é um excimer laser?

O excimer laser é um instrumento computadorizado de alta precisão que usa luz ultravioleta invisível para realizar cirurgias na córnea. Excimer LASER utilizado no LASIK é o acrônimo de “Excited Dimmer” (dímero excitado) e LASER é o acrônimo de Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation (amplificação de luz por emissão estimulada de radiação).

Essa luz não provoca praticamente nenhum dano aos tecidos adjacentes, o que aumenta a segurança do procedimento. Cada pulso do raio laser remove uma quantidade minúscula de tecido corneano, na ordem de 15 à 35 micras (aproximadamente 1/500 da espessura de um fio de cabelo humano).      

O excimer laser foi originalmente criado em 1970 e era utilizado em outras áreas como informática e indústria alimentícia, e é chamado de “laser frio” pois não produz calor, nem queimaduras. O excimer laser utilizado para o LASIK nada mais é que uma luz ultravioleta na freqüência de 193 nanômetros. Inicialmente, este laser era utilizado apenas em eletrônica para produzir cavidades micrométricas em placas de plástico, onde se encaixam perfeitamente os chips de computadores, porém com a descoberta de que este laser poderia também vaporizar de uma forma suave e controlada os tecidos da córnea sem produzir dano térmico, iniciou-se a era dos lasers refrativos, permitindo ao cirurgião esculpir e modelar a curvatura da córnea de maneira a eliminar as dioptrias ou “graus” da miopia, hipermetromia ou astigmatismo. A cada ano foram acrescentadas inovações, sendo hoje muito seguro e confiável, além de cada vez estar se tornando mais preciso.

Fisicamente o Excimer Laser consiste em um grupo de laser's que baseiam-se na interação de 2 gases em uma câmara de ressonância. Utilizando-se de diferentes gases, o Excimer Laser pode produzir intensa radiação de luz ultravioleta em forma de pulsos com diferentes comprimentos de onda, todos capazes de interagir com o tecido corneano. Este aumento de energia sobre o tecido provoca uma ruptura da composição química das moléculas, removendo os tecidos (volatilização tecidual) em uma ação biológica denominada fotoablação. Esta propriedade de fotoablação faz com que o tecido literalmente desapareça (vaporize), alterando a topografia corneana, tornando-se preferida para a realização de Cirurgias Refrativas.

O LASIK é antes de tudo era uma nova tecnologia; e até pouco tempo o excimer laser só era utilizado para outro tipo de cirurgia ocular a laser, o PRK (photorefractive keratectomy).

 Na primeira geração de LASIK, o laser era manipulado por um diafragma, o qual abria e fechava de forma controlada, permitindo remover mais tecido no centro (miopia) ou na periferia da córnea (hipermetropia). Estes foram os excimer de primeira geração.

 Depois de estudos veio então a idéia de adicionar ao trajeto laser o que chamamos de máscara rotatória, a qual possibilitou o tratamento do astigmatismo. Estes são os lasers de segunda geração.

 Excimer lasers de primeira e segunda gerações usam um feixe de luz amplo (aproximadamente 6 mm de diâmetro), com uma abertura que controla a quantidade de luz à qual o olho será exposto durante cada pulso. Os fabricantes aprimoraram essa tecnologia, dividindo o amplo feixe de luz único em sete feixes menores, que giram ao redor da área de tratamento (de forma semelhante a um chuveiro, que divide o fluxo principal de água em fluxos menores).

Após isso adicionaram o Eye Tracking (tracking de olhos), e os lasers eram controlados por espelhos para aplicar o mesmo apenas a um pequeno pedaço da córnea (1 à 2mm de espessura do laser, contra 6 à 7mm dos de segunda geração). A mais nova geração de excimer lasers, como os de terceira-geração, utilizam uma tecnologia inovadora chamada flying spot (ponto voador). ou  também conhecido como “Small-spot scanning”. Além disso esses lasers produzem uma superfície altamente suave em uma grande área (de até 12mm de diâmetro), fazendo que os problemas de visão-noturna sejam bem mais raros, porém o preço destes lasers (e da cirurgia em si) são bem mais altos.

Neste caso (flying spot), um feixe de luz extremamente fino (aproximadamente 1 à 2 mm de largura) entra em contato com o olho na velocidade da luz, permitindo que determinado ponto do olho se restabeleça antes de ser tocado novamente. Esses lasers cobrem uma ampla área de superfície corneana. Diferentemente do que acontece com o feixe de luz amplo, a largura total do raio laser flying spot é aplicada na córnea durante cada pulso. Essa tecnologia produz um formato corneano mais liso e ajuda a aumentar a precisão e a eficiência da cirurgia. 

Uma “quase-quarta-geração” de lasers já está em operação, onde o laser é mais fino (até 1mm) e permite que o médico tenha uma visão tridimensional da córnea, já que cada olho tem uma característica única (como uma impressão digital), e o laser permite que seja aplicado independentemente em até mil pontos distintos. Nestes lasers o “Eye Tracking” pode chegar a fazer até 4 mil leituras por segundo, ao invés de 30 ou 60 vezes por segundo dos que a cirurgia de segunda/terceira geração.      

O que é o LASIK?

 A técnica do LASIK (Laser In-Situ Keratomileusis  ou Queratomileusis in situ assistida por laser)  se baseia no uso de um delicado instrumento de corte chamado microcerátomo, onde o oftalmologista-cirurgião faz um corte semelhante a uma fatia ou “lamela” (ou ainda conhecido como "flap" que lembra a abertura da “tampa da laranja”) nas camadas mais anteriores da córnea, deixando um dos lados desta “lamela” aderido à córnea, e após o corte do microcerátomo o cirurgião delicadamente levanta esta “lamela” de tecido. Esta lamela ou “tampa da laranja” possui em média 130~140 micras de espessura e 6~8mm de diâmetro. Após isso, o excimer laser é aplicado remodelando a forma da córnea. A seguir a “lamela” é recolocada de volta ao lugar. Após um período de poucos dias, esta “lamela” é reintegrada com o restante da córnea.  (leia sobre o procedimento LASIK mais abaixo)

A técnica cirúrgica utilizada anteriormente era o PRK (veja na “história da cirurgia refrativa”), onde o excimer laser era aplicado diretamente sobre o tecido corneano superficial, o que levava a um pós-operatório muito doloroso e com tendência a uma cicatrização excessiva, haze, glare, halo, etc.

Em virtude, da destruição do tecido corneano ser mínima com a técnica de LASIK, ocorre melhor cicatrização e com muito menos dor. A maioria dos pacientes enxergam bem imediatamente após a operação.

Quais as diferenças entre o PRK e o LASIK?

O LASIK se desenvolveu a partir da PRK, e ambas as cirurgias usam o raio laser de forma bastante semelhante. O LASIK proporciona os mesmos benefícios de correção visual, mas com menos (e não tão graves) efeitos adversos quando comparado à PRK. Essa técnica usa um excimer laser para remover parte do estroma corneano. A camada superior de células epiteliais da córnea é preservada, uma vez que a cirurgia ocorre na parte mais profunda, abaixo da camada externa corneana. Como não há abrasão da córnea, o LASIK requer pouca cicatrização. Cinco minutos após a cirurgia, a visão do paciente normalmente está 20/70. Na manhã seguinte à operação, a visão tende a estar 20/40 ou melhor.

Em pesquisas feitas no Brasil, aparentemente o PRK gera menos desconforto quando o paciente é exposto à direção norturna (apesar de não entender o porque vejam em P018 de http://www.abonet.com.br/abo/654s/painel01.htm)

“LASIK NUM OLHO E PRK NO OUTRO OLHO DO MESMO PACIENTE: QUALIDADE DE VISÃO A LONGO PRAZO

Otávio Siqueira Bisneto, Alexandre Lass Siqueira, Osny Sedano Filho, Hamilton Moreira

Hospital de Olhos do Paraná

Objetivo: Realizamos este estudo com o objetivo de avaliar as técnicas de ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e laser in situ keratomileusis (LASIK), em pacientes submetidos à cirurgia de miopia de baixo e moderado grau, sendo um olho submetido à PRK e outro à LASIK. Material e Método: Os pacientes estudados foram submetidos ao exame oftalmológico, onde verificou-se: acuidade visual (AV) sem correção, AV com melhor refração, biomicroscopia, teste de ofuscamento, topografia computadorizada de córnea, teste de sensibilidade de contraste com e sem ofuscamento. Para avaliação subjetiva da cirurgia os pacientes responderam ao questionário anexo. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, no mesmo aparelho de Excimer Laser (Summit Omnimed®). Resultados: Foram incluídos no estudo 4 pacientes (8 olhos), com equivalente esférico refracional (EE) entre –1,50 e –5,75 dioptrias (D), sendo a média do EE no pré-operatório –3,25D para LASIK e –3,50D para PRK. O seguimento pós-operatório foi semelhante nos dois grupos, média de 4 anos. A AV sem correção foi de 20/20 em todos os olhos. No teste de ofuscamento todos os olhos mantiveram AV de 20/20. O teste de sensibilidade de contraste sem ofuscamento mostrou todos os olhos dentro da curva de normalidade, porém, com ofuscamento 6 dos 8 olhos (metade de cada grupo), apresentaram curvas fora do padrão de normalidade. Em relação à avaliação subjetiva da cirurgia, todos os pacientes avaliaram a mesma como "boa". Discussão: Neste estudo tanto PRK quanto LASIK se mostraram tecnicamente seguros, eficazes e previsíveis para correção de baixa e moderada miopia. Ambos os grupos apresentaram queda da sensibilidade de contraste sob ofuscamento, sendo que na avaliação subjetiva notou-se certa insatisfação no grupo LASIK em relação a dirigir à noite, o que não aconteceu no grupo PRK. Os autores destacam que outros estudos com maior número de pacientes devem ser realizados para uma melhor avaliação do tema.”

Equipamentos

A FDA (U.S. Food and Drug Administration) é uma divisão do Departamento de Saúde e Serviços Humanos do Governo Americano (semelhante a nosso Ministério da Saúde). Eles são um dos responsáveis por homologar os equipamentos LASIK para o uso na população.

No site da FDA você poderá encontrar uma lista dos Lasers aprovados para LASIK, juntamente com documentos sobre o equipamento, estatísticas, etc. O site é http://www.fda.gov/cdrh/LASIK/lasers.htm

Em setembro de 2004, antes da minha cirurgia refrativa, os equipamentos que eram homologados eram:

Informações sobre WaveFront: http://www.usaeyes.org/faq/subjects/wavefront_custom_lasik.htm

Melhores Equipamentos do Mundo NA MINHA OPINIÃO!!!! (VISx S4 com Wavefront, Baunch Zyoptrix 217z):

http://www.allaboutvision.com/visionsurgery/custom_lasik.htm
http://www.visx.com
http://www.bausch.com.br/br/vision/concerns/surgery/technolas.jsp

LadarVision com WaveFront (dizem que é bom)
http://www.ladarvision.com/ladarvision/our_wavefront_flash.asp http://locator.alconlabs.com/ladarvision/find_doctor.asp?country_location=Brazil

No Brasil, só temos 2 LadarVisions (até onde eu sei), mas aparentemente sem eyetracking ou Wavefront (eu mesmo não sei se gostaria de usar um desses)..... mesmo assim minha cirurgia foi em um Nidek EC-5000 Excimer Laser (http://www.nidek.com/ec5000.html) que é o top-de-linha de equipamentos LASIK da segunda geração e já tem mais de mil unidades vendidas no mundo. Equipamentos de Geração 3 tendem a levar mais tempo de cirurgia (o meu levou 17 segundos, graças a Deus tudo correu perfeitamente bem).

Mais tarde, descobri que existem alguns raros equipamentos VISx e Bausch, mas ainda não sei onde ficam.

Só para lembrar, que o equipamento é apenas para conhecimento técnico do paciente, mas isso não garante melhor ou pior resultados. Eu fiz a minha e estou satisfeito até o momento com o resultado. Consulte o seu oftalmologista.

Veja informações sobre o ORBScan aqui, um dos melhores equipamento de diagnostico.

Veja bibliografia sobre onde sairam as imagens e textos